要介護認定とは — なぜ必要なのか

親が病気で入院したり、足腰が弱って日常生活に支援が必要になったとき、「介護保険を使いたい」と思っても、いきなりサービスを利用することはできません。まず要介護認定を受けることが、介護保険サービス利用の出発点です。

要介護認定とは、申請者の心身の状態を客観的に調査・審査し、どの程度の介護が必要かを判定する公的な仕組みです。認定結果によって「要支援1・2」または「要介護1〜5」の区分が決まり、それぞれの区分に応じて利用できるサービスの種類や支給限度額が異なります。

認定を受けると何ができるようになるか

要介護認定を受けると、介護保険の枠組みの中で訪問介護・通所介護（デイサービス）・施設入所など、さまざまなサービスを自己負担1〜3割で利用できるようになります。また、福祉用具のレンタル・購入や、住宅改修費用の給付も受けられるようになります。

なお、介護保険の申請方法については別記事で詳しくまとめていますので、「まだ申請自体をしていない」という方はあわせてご参照ください。

申請から結果通知までの全体の流れ

何日かかるのか——30日の数え方と、待っている間にできること

法律上の期限は「申請のあった日から30日以内」です。数え始めるのは書類を提出した日で、認定調査の日でも審査会の日でもありません。この30日は「市区町村が申請に対する処分（＝認定）をするまで」の期限として定められています（介護保険法第27条第11項）。

ただし、心身の状況の調査に日時を要するなど特別な理由がある場合には、市区町村は申請日から30日以内に「処理見込期間とその理由」を通知して延期できるとされています（同項ただし書）。この通知は自治体によって「介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書」「処理見込期間延長通知書」などの名称で届きます。延期通知が届いたということは、手続きが止まっているのではなく、期限が正式に延ばされたということです。

逆に、30日を過ぎても結果が届かず、延期の通知も来ていない場合、あるいは通知された処理見込期間を過ぎても結果が届かない場合は、申請者は「市町村が申請を却下したものとみなすことができる」と定められています（同条第12項）。この場合、都道府県の介護保険審査会に審査請求（不服申立て）をする道が開かれます。まずは市区町村の窓口に進捗を確認し、それでも動かないときの選択肢として知っておいてください。

結果を待たずにサービスを使える理由

「認定が出るまで何もできないのでは」と心配されるご家族が多いのですが、要介護認定は、その申請のあった日にさかのぼって効力を生じます（介護保険法第27条第8項）。そのため、結果通知を待っている間に利用したサービスも、申請日以降のものであれば介護保険の給付対象になります。実務では、ケアマネジャーが見込みの要介護度で「暫定ケアプラン」を作り、認定前からサービスを開始する進め方が取られます。

要介護認定の流れは大きく5つのステップで構成されています。ご家族が初めて手続きをする際に「どこで何をすればいいのかわからない」とよくお聞きします。以下のステップ図で全体像を確認しておくと、慌てずに進められます。

1. ① 申請（市区町村の窓口・郵送・代理申請） お住まいの市区町村の介護保険担当窓口に「介護保険 要介護認定申請書」を提出します。本人や家族のほか、ケアマネジャーや地域包括支援センターが代理で申請することも可能です。
2. ② 認定調査（自宅・入院先などを訪問） 市区町村の担当者または委託を受けた調査員が訪問し、74項目にわたる心身の状態を確認します。通常、申請から1〜2週間程度で日程調整の連絡があります。
3. ③ 主治医意見書の作成依頼 市区町村から申請者の主治医に対して、医学的な見地からの意見書作成を依頼します。申請者（ご家族）が主治医に直接依頼する必要はなく、市区町村が行います。
4. ④ 一次判定（コンピュータによる判定） 認定調査の結果をもとに、コンピュータが統計的に「要介護度」を推計します。この段階では確定ではなく、次の審査会に引き継がれます。
5. ⑤ 二次判定（介護認定審査会）→ 結果通知 保健・医療・福祉の専門家で構成される「介護認定審査会」が、一次判定の結果と主治医意見書を総合的に審査し、最終的な要介護度を決定。結果は認定通知書と被保険者証で郵送されます。

申請はどこでできるか

申請は市区町村の介護保険担当窓口が基本ですが、以下の方法も認められています。

• 地域包括支援センターへの申請代行（相談もあわせてできるのでおすすめです）
• 居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）への申請代行
• 郵送申請（自治体によって対応状況が異なります）
• オンライン申請（マイナンバーポータル等、自治体により異なります）

初めての場合は、地域包括支援センターに相談しながら申請を進めると、その後のサービス選びまで一括してサポートしてもらえるため、多くの方に活用されています。

認定調査ではどんなことが聞かれるか

認定調査は、市区町村から派遣された調査員が自宅や入院先・施設などを訪問し、本人の心身の状態を74の項目にわたって確認する場です。おおむね30〜60分程度かかります。

74項目の内容：5分野に分類される

調査項目は以下の5つの分野に大別されます。

「できる・できない」の正確な伝え方が重要

認定調査で注意したいのが、「普段できないこと」を正確に伝えることです。本人が調査員の前で「大丈夫です」と答えてしまったり、普段よりしっかり見せようとしてしまう場面があります。ご家族が同席し、「普段の状態はこうです」と補足説明できるよう準備しておくことが大切です。

特に認知症の症状（夜中に起き出す、同じことを繰り返すなど）は、調査当日には表れないことも多いため、普段の様子をメモにまとめておくと調査員に正確に伝えられます。

主治医意見書の役割と準備のポイント

認定調査と並んで重要なのが主治医意見書です。これは、申請者を診察している医師（主治医）が、医学的な見地から心身の状態・疾病・治療状況・介護の必要性などについて記述する文書です。

主治医意見書に記載される主な内容

• 診断名・症状（傷病の状況）
• 治療の内容と現在の医療行為（点滴・褥瘡処置など）
• 認知症の有無・程度（認知症高齢者の日常生活自立度）
• ADL（日常生活動作）の制限の状況
• 介護の手間・医療的管理の必要性
• 今後の見通し（サービス利用や施設入所の必要性）

主治医が決まっていない場合の対応

申請書には「主治医名と医療機関名」を記入する欄があります。普段から通院している医師がいない場合は、申請前に一度内科などを受診し、担当医を確保しておくことをおすすめします。かかりつけ医がいる場合は、日頃から本人の状態をよく把握してもらっている医師を指定するのが理想的です。

なお、認定の結果に納得できない場合の手続きについては、認定結果に納得できない時の不服申立ての記事もあわせてご参照ください。

審査・判定から結果通知まで

認定調査と主治医意見書がそろうと、次のステップに進みます。まずコンピュータが統計データをもとに一次判定を行い、その結果と主治医意見書を「介護認定審査会」に送付します。

介護認定審査会とは

介護認定審査会は、医師・看護師・社会福祉士・介護福祉士など保健・医療・福祉の専門家5名程度で構成される合議体です。一次判定の結果をそのまま採用するのではなく、主治医意見書の内容や特記事項を総合的に加味しながら、最終的な要介護度を決定します。

認定結果の区分

各区分の詳しいサービス内容や支給限度額については、要介護1〜5の違いと支給限度額の記事で整理しています。施設入居を検討している場合は、区分ごとに入居できる施設が異なるため、あわせてご確認ください。

認定の有効期間と更新手続き

要介護認定には有効期間があります。初回の認定では原則6か月（市町村が認定審査会の意見に基づき特に必要と認める場合は3〜12か月）が設定され、更新認定は原則12か月で、状態に応じて3〜48か月の範囲で設定されます（介護保険法施行規則第38条第1項第2号・第41条第2項）。有効期間満了の60日前から更新申請ができますので、期限が近づいたらケアマネジャーや地域包括支援センターと相談しながら忘れずに手続きを進めましょう。

認定結果通知書が届いたら、まず確認する3点と次にやること

要支援1・2だったとき：相談先は地域包括支援センターだけではない

要支援1・2で作るのは介護予防サービス計画（介護予防ケアプラン）です。介護保険法第8条の2第16項は、この計画を作る者を「……地域包括支援センターの職員及び……指定居宅介護支援を行う事業所の従業者のうち厚生労働省令で定める者」と定めています。つまり条文上、依頼先は地域包括支援センターに限られていません。どちらに頼めるかは地域の事業所の状況で変わるため、まずお住まいの担当区域の地域包括支援センターに電話し、どこに頼めるかを確認してください。

要介護1〜5だったとき：事業所を決めて市町村へ届け出るまでが一区切り

要介護1〜5で作るのは居宅サービス計画（ケアプラン）です。介護保険法第8条第24項は居宅介護支援を、「当該居宅要介護者の依頼を受けて」利用するサービスの種類・内容・担当者などを定めた計画を作成し、事業者との連絡調整を行うこと、と定義しています。こちらから事業所を選んで依頼するのが出発点だ、というのが条文の建て付けです。

依頼先が決まったら、その事業所名を市町村に届け出ます。介護保険法第46条第4項が、市町村が本人に代わって指定居宅介護支援事業者へ費用を支払えるのは「あらかじめ市町村に届け出ている場合に限る」としているためです（要支援の介護予防支援も同法第58条第4項に同じ定めがあります）。届出書の名称・様式・提出先は市町村ごとに異なるので、ケアマネジャーか市町村の介護保険担当窓口にご確認ください。施設への入居も選択肢に入る段階であれば、施設タイプ別の費用相場をまとめたページと、年金収入だけで入れる施設の探し方を整理した記事もあわせてご覧ください。施設の種類そのものから比べたい場合は、介護付き・住宅型・健康型の有料老人ホームの違いを公的データで整理した記事が入口になります。

非該当（自立）だったとき：区分変更申請は使えない

非該当（自立）と判定された場合、市町村は理由を付してその旨を通知し、被保険者証を返付します（介護保険法第27条第9項）。ここで気をつけたいのは、区分変更申請が使えないことです。同法第29条第1項は対象を「要介護認定を受けた被保険者」と限定しており、非該当の方は制度上この申請の対象になりません。状態が変わったときは、あらためて要介護認定（同法第27条第1項）または要支援認定（同法第32条第1項）の申請をすることになります。

いっぽう、介護給付・予防給付とは別に、市町村が行う介護予防・日常生活支援総合事業があります（同法第115条の45第1項）。同項第1号の第一号事業の対象は「居宅要支援被保険者その他の厚生労働省令で定める被保険者」とされ、施行規則第140条の62の4第2号はそこに「厚生労働大臣が定める基準に該当する第一号被保険者」（65歳以上の方）を含めています。要支援の認定がなくても、市町村の判定でこの基準に該当すれば利用できる場合があるということです。事業の中身は市町村ごとに違うため、地域包括支援センターか市町村の窓口でご確認ください。

まとめ

要介護認定の流れをあらためて整理すると、以下のようになります。

• 市区町村または代理（地域包括支援センターなど）に申請書を提出する
• 認定調査員が訪問し、74項目の心身の状態を確認する
• 市区町村が主治医に意見書の作成を依頼する（家族の手続き不要）
• コンピュータによる一次判定の後、介護認定審査会が最終判定する
• 申請から原則30日以内に結果通知が届く

認定調査では「普段できないこと」を正確に伝えることが適切な認定につながります。ご家族が同席して補足説明をする、普段の様子をメモしておくなど、事前の準備が重要です。

認定結果が届いたら、ケアマネジャーを選んでケアプランの作成に進みます。ケアマネジャーの選び方についてもあわせてご覧ください。具体的な申請書の書き方や窓口については、お住まいの市区町村の介護保険担当窓口や地域包括支援センターにご相談ください。