介護認定の不服申し立てとはどういう制度か

「要介護認定を受けたけれど、親の状態と合っていない」「要介護1と出たが、もっと介護が必要なはず」——結果通知を受け取って、こう感じることがあります。

要介護認定は、訪問調査員による聞き取り・コンピューター一次判定・介護認定審査会の二次判定という段階を経て決まります。調査当日の状態や調査員への伝え方によって、ご家族が見ている普段の様子とのズレが生じることがあります。

認定結果に納得できない場合に取れる主な手段は次の2つです。

• 区分変更申請：市区町村に対して、要介護状態区分の変更の認定を申請する方法（介護保険法第29条第1項）
• 介護保険審査請求（不服申立て）：都道府県の介護保険審査会に対し、認定という処分への不服を申し立てる方法（同法第183条第1項）

どちらを選ぶかによって手続きの流れや期限が異なります。次の章でそれぞれの違いを整理します。なお、そもそもの認定の申請手順は介護保険の申請方法をまとめたページで解説しています。

区分変更申請と介護保険審査請求の違い

まず両者の主な違いを比較表で確認しましょう。

どちらを使うか迷ったときは、理由で分けると整理しやすくなります。「状態が変わった・悪化した」「調査時にうまく伝えられなかった」という理由であれば、今の状態で認定し直してもらう区分変更申請が合います。一方、「調査や判定の手続きそのものに問題があった」と考える場合は、審査請求も選択肢になります。

区分変更申請の具体的な手順

区分変更申請の流れは、初回の要介護認定の申請とほぼ同じです。介護保険法第29条第2項が、初回の認定を定めた第27条を区分変更に準用しているためです。以下の手順で進めます。

1. 申請書を入手・記入する：市区町村の介護保険担当窓口または公式サイトから区分変更の申請書を入手します（名称・様式は市区町村ごとに異なります）。
2. 必要書類を準備する：介護保険被保険者証、主治医の情報（医療機関名・医師名）などを用意します。必要なものは窓口でご確認ください。
3. 申請する：郵送やオンラインに対応しているかは市区町村ごとに異なります。第27条第1項後段により、指定居宅介護支援事業者（ケアマネジャーの事業所）や地域包括支援センター等に申請の手続を代わって行ってもらうこともできます。
4. 訪問調査を受ける：調査員が自宅や入院先などを訪問し、心身の状態を確認します（第27条第2項）。
5. 主治医意見書が作成される：市区町村が主治医に意見を求めます（第27条第3項。本人・家族が依頼する必要はありません）。
6. 一次・二次判定を経て結果通知が届く：申請日から30日以内が原則で、調査に日時を要するなど特別な理由があるときは、30日以内に処理見込期間とその理由が通知され延期されます（第27条第11項）。

訪問調査で普段の様子を伝えるために

区分変更申請でも、訪問調査の内容は判定の材料になります。本人が調査の場で普段より元気にふるまうこともあるため、調査当日に実態を伝えられるよう、以下の点を準備しておきましょう。

• 「できないこと」「介助が必要なこと」を具体的に伝える（「食事に30分以上かかる」「排泄の後始末に介助が必要」など）
• 状態の良い日と悪い日の両方があることを伝える
• 夜間の状況（夜中に起きる、外に出ようとするなど）も漏れなく伝える
• 調査員の質問への本人の回答が普段の様子と違う場合は、家族が補足説明を申し出る

介護保険審査請求の具体的な手順

介護保険審査請求は、認定という処分への不服を正式に申し立てる手段です。区分変更申請とは窓口も性質も異なり、「調査や判定の手続き自体に問題があった」と考えるケースで検討されます。

審査請求の流れ

1. 審査請求をする：処分をした市町村を区域に含む都道府県の介護保険審査会に対して行います（介護保険法第191条第1項）。文書でも口頭でもできます（第192条第1項）。書式は各都道府県のウェブサイトや窓口でご確認ください。
2. 審査請求書の主な記載事項：審査請求人の氏名・住所、処分の内容、処分があったことを知った年月日、審査請求の趣旨及び理由、処分庁の教示の有無とその内容、審査請求の年月日（行政不服審査法第19条第2項）。
3. 資料を添える：認定結果通知書の写し、介護の実態を示す記録などを添えることができます（何を添えるかは審査会の事務局にご確認ください）。
4. 審査会による審理：審査会は市町村に通知し（第193条）、必要があれば審査請求人や関係人に報告・意見を求めたり、出頭を命じて審問したり、医師等に診断その他の調査をさせたりできます（第194条第1項）。
5. 裁決の通知：審査請求に理由があれば、裁決で処分の全部または一部が取り消されます（行政不服審査法第46条第1項）。認められなかった場合は、取消しの訴え（行政訴訟）を起こすことが法的には可能です（介護保険法第196条）。

第46条第1項ただし書は、審査庁が処分庁の上級行政庁でも処分庁でもない場合には、処分を「変更」できないとしています。介護保険審査会は都道府県に置かれる機関で（介護保険法第184条第1項）、認定をした市町村とは別の機関です。このため、審査請求が認められた場合も、審査会が自ら新しい要介護度を決めるのではなく、元の認定を取り消す形になると読めます。取り消された後の扱いは、審査会の事務局か市町村にご確認ください。

認定が実態より低くなりやすい原因

「なぜ普段の様子と異なる結果が出るのか」を考えておくと、区分変更申請や次回の調査に備えることができます。考えられる要因を整理します。

訪問調査当日の状態に左右されうる

コンピューターによる一次判定は、訪問調査の結果と主治医意見書をもとに行われます。調査当日に本人が比較的良い状態であった場合、普段よりも「できる」と評価される項目が増え、認定区分が低く出ることがありえます。

本人が「できない」ことを言い出しにくい

ご本人が「弱く見られたくない」「家族に心配をかけたくない」という気持ちから、できないことをできると答えてしまうことがあります。家族が補足説明できるよう、調査に同席できるかを事前に確認しておくと安心です。

夜間・認知症の症状が伝わりにくい

訪問調査は日中の限られた時間で行われるため、夜間の混乱や不眠といった様子は、家族が伝えなければ調査員に見えないことがあります。調査員が記録する特記事項に残るよう、具体的なエピソードを伝えてください。

主治医意見書の内容が実態と合っていない

主治医意見書は、一次判定と二次判定の両方で材料になります。定期受診の頻度が低い場合や、生活上の困難を主治医が把握していない場合、意見書の内容が実態を十分に反映しないことがあります。受診の際に、生活で困っていることを具体的に伝えておくとよいでしょう。

まとめ

要介護認定の結果に納得できない場合の選択肢を整理すると、次のようになります。

• 「状態が変わった・悪化した」「調査時にうまく伝えられなかった」→ 区分変更申請（市町村・原則30日以内に結果）
• 「認定の手続きや判断そのものに問題がある」→ 介護保険審査請求（都道府県の審査会・文書か口頭）
• 審査請求には3か月の期限があるため、迷っている間に過ぎないよう早めに確認を
• 訪問調査では「できないこと・介助が必要なこと」を具体的に伝えることが大切
• 主治医にも日頃から生活上の困りごとを伝えておく

いずれの手続きも、まずはお住まいの市区町村の介護保険担当窓口や地域包括支援センターに相談するところから始めることができます。

認定区分が確定したあとに、在宅の継続か施設への入居かを考える段階へ進むこともあります。費用の制約から考える場合は、施設タイプ別の費用相場と、年金収入だけで入れる施設の探し方もあわせてご覧ください。施設の種類から考える場合は、有料老人ホームの3つの類型と特徴をまとめた記事から読むと全体像をつかみやすくなります。利用できるサービスの支給限度額は認定区分によって変わるため、費用の見通しは区分が決まってから立てるほうが現実的です。

当サイトは、介護施設の運営や介護サービスの提供を行っていません。専門職による監修も受けていません。そのかわり、介護保険法と行政不服審査法の条文を原文で確かめ、根拠を示せる範囲で手続きを整理しています。審査請求や区分変更を実際に進めるかどうかは、担当のケアマネジャー、地域包括支援センター、市区町村の窓口と相談して決めてください。